Pancreatita acuta

Cuprins

  • 1. Fundal
    • 1.1 Etiologie
  • 2 Caracteristici clinice
  • 3 Diagnostic diferențial
    • 3.1 Durere epigastrică
    • 3.2 Dureri abdominale difuze
  • 4 Evaluare
    • 4.1 Lucrări
      • 4.1.1 Ecografie
      • 4.1.2 CT cu contrast IV [4]
    • 4.2 Diagnostic
  • 5 Management
    • 5.1 Medicale
      • 5.1.1 Dieta
      • 5.1.2 Fluide IV
      • 5.1.3 Analgezie și antiemetice
      • 5.1.4 Gestionarea electrolitelor și a altor molecule
      • 5.1.5 Antibiotice
    • 5.2 Procedural/chirurgical
      • 5.2.1 Decompresia intestinului
      • 5.2.2 ERCP [12]
      • 5.2.3 Colecistectomia
      • 5.2.4 Drenaj de colectare a fluidelor
  • 6 Dispoziție
    • 6.1 Descărcare
    • 6.2 Admite
  • 7 Complicații
    • 7.1 Local
    • 7.2 Sistemic
  • 8 Prognostic
    • 8.1 APACHE-II
    • 8.2 Indicele de gravitate CT
    • 8.3 Criterii Ranson
    • 8.4 BISAP
  • 9 A se vedea, de asemenea
  • 10 Legături externe
  • 11 Referințe

fundal

pacienții pancreatită

  • Proces inflamator acut care poate implica țesuturile înconjurătoare și sistemele de organe la distanță [1]
  • Boala poate varia de la inflamație ușoară la necroză severă și insuficiență multi-organică

Etiologie

  • Calculi biliari (inclusiv microlitiaza) - 35-40% din cazuri în majoritatea părților lumii [1]
  • Alcool (consum acut și cronic) - 30% din cazuri în SUA [2]
  • Hipertrigliceridemie
  • ERCP
    • Cea mai frecventă complicație post-ERCP, de obicei din leziuni mecanice din instrumentarea canalului pancreatic sau leziuni hidrostatice din injecția de contrast
  • Medicamente (azatioprină, cisplatină, furosemidă, tetraciclină, tiazide, sulfa, valproat, didanozină, pentamidină etc.)
  • Boala autoimună (LES, Sjögren etc.)
  • Traumatism abdominal
  • Complicații postoperatorii
  • Infecţie
    • Bacteriene: Legionella, Leptospiroza, Mycoplasma, Salmonella
    • Viral: oreion, coxsackie, CMV, ecou, ​​hep B
    • Parazit: ascaris, cryptosporidium, toxoplasma
  • Hipercalcemie
  • Hiperparatiroidism
  • Ischemie
  • Ulcer penetrant posterior
  • Venin de Scorpion
  • Insecticid organofosfat
  • Tumora pancreatică sau ampulară
  • Pancreas divisum cu îngustare ductulară pe pancreatogramă
  • Disfuncția sfincterului Oddi
  • Idiopatic (15-20% din cazuri)

Caracteristici clinice

  • Durerea este cel mai frecvent simptom și este adesea caracterizată prin: [1]
    • Persistent
    • Localizează zona epigastrică, în jurul taliei, RUQ sau ocazional LUQ
    • Radiază înapoi
    • Debutul poate fi mai puțin brusc și durerea slab localizată
  • Greață/vărsături observate la majoritatea
  • Distensia abdominală este o plângere frecventă
  • Semnul Cullen (echimoză a regiunii periumbilicale) - hemoragie intrabdominală
  • Semn Turner (echimoză a flancurilor) - hemoragie retroperitoneală
  • Constatări pulmonare
    • Hipoxemie, ARDS, tahipnee
    • Indică pancreatită severă
      • Inflamația diafragmatică, fistula pancreatico-pleurală

Diagnostic diferentiat

Dureri epigastrice

  • Boala de reflux gastroesofagian (GERD)
  • Boala ulcerului peptic cu sau fără perforație
  • Gastrită
  • Pancreatită
  • Boala vezicii biliare
    • Colecistita acută
    • Colangita
    • Colelitiaza simptomatică
    • Colecistita acalculă
  • Ischemie miocardica
  • Infarct splenic mărire/ruptură/anevrism
  • Pericardită/Miocardită
  • Disecția aortică
  • Hepatita
  • Pielonefrita
  • Pneumonie
  • Abces hepatic piogen
  • Sindromul Fitz-Hugh-Curtis
  • Hepatomegalie datorată CHF
  • Ocluzie intestinală
  • Sindromul SMA
  • Embolie pulmonară
  • Bezoar
  • Corp străin ingerat

Durere abdominală difuză

  • Anevrismul aortic abdominal
    • Fistula Aortocaval
  • Gastroenterita acuta
  • Fisulta aortoenterică
  • Apendicita (timpurie)
  • Ocluzie intestinală
    • Obstrucție a intestinului gros
      • Sindromul lui Ogilvie
    • Obstrucție a intestinului subțire
    • Obstrucție intestinală malignă
  • Perforarea intestinului
  • Gastropareza
  • Cetoacidoza diabetică
  • Hernie
  • Boala inflamatorie a intestinului
  • Ischemia mezenterică
  • Pancreatită
  • Peritonită
  • Criza celulei falciforme
  • Peritonită bacteriană spontană
  • Volvulus

Evaluare

Work-Up

  • Lipaza
    • Amilaza este atât mai puțin sensibilă, cât și specifică (sensibilitate: 67-100%; specificitate: 85-98%) [3]
  • CBC
  • Chimie
  • LFT-uri
  • ?Lactat
  • ?Trigliceridă

Ultrasunete

  • Pancreas edemat, umflat
  • Pietre biliare
  • Pseudochist/abces pancreatic

CT cu contrast IV [4]

  • Utilitate redusă la începutul bolii și este puțin probabil să afecteze managementul pacienților cu pancreatită acută în prima săptămână a bolii
  • Ar trebui rezervat pacienților cu insuficiență persistentă a organelor, dureri severe și semne de sepsis

Diagnostic

Două dintre următoarele:

  • Dureri abdominale caracteristice
  • Nivelul lipazei> 3x limita superioară a normalului
    • Sensibilitate 82-100%, specificitate 82-100% [5]
    • Lipaza negativă nu exclude pancreatita în boala cronică/recurentă
    • Valoare absolută care nu este asociată cu prognosticul sau severitatea
  • Constatări caracteristice cu ultrasunete sau CT

Management

Tratamentul de bază implică îngrijire de susținere pentru odihna pancreasului. Acest lucru poate fi realizat în principal prin controlul dietei.

Medical

  • NPO (eliminarea este probabil ok pentru cazurile ușoare/moderate)
  • Când reporniți dieta, mâncați mese mici, cu conținut scăzut de grăsimi și avansați treptat timp de 3 până la 6 zile, așa cum este tolerat
  • La pacienții cu pancreatită ușoară care tolerează PO și cel mai probabil pot fi externate. Instrucțiuni privind o dietă ușoară și evitarea alcoolului sunt necesare [1]

Fluide IV

  • Resuscitarea volumului și monitorizarea constantă a stării lichidelor sunt importante din cauza riscului de hipovolemie profundă [6]
    • Mențineți cantitatea de urină la 0,5 ml/kg

Analgezie și antiemetice

  • De exemplu:
    • Dilaudid 1 mg sau morfină 4 mg IV PRN
    • Zofran 4mg IV PRN

Gestionarea electrolitelor și a altor molecule

  • Monitorizați dacă există hipocalcemie și tratați dacă este simptomatic
  • Monitor pentru dezvoltarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei
  • Luați în considerare înlocuirea albuminei dacă nivelul antibioticelor

Utilizarea antibioticelor este adesea controversată și, în general, este necesară numai dacă există semne evidente sau surse de infecție. Nu este necesară utilizarea profilactică [7] [8] [9] [10] [11]

  • Indicat numai pentru necroză, abces sau pseudochist/lichid peripancreatic infectat
  • Imipenem-cilastatină, meropenem sau (fluorochinolonă + metronidazol)

Procedural/chirurgical

Decompresia intestinului

  • Luați în considerare plasarea unui tub NG numai dacă SBO sau ileus este prezent și simptomatic

ERCP [12]

  • Indicat pentru pacienții cu pancreatită biliară cu piatră CBD păstrată sau colangită (recomandată în 24 de ore)
  • Opțiune alternativă pentru pacienții cu pancreatită biliară, care sunt candidați operativi slabi pentru colecistectomie

Colecistectomia

  • Indicat pentru pacienții cu pancreatită biliară. Pacienții vor beneficia, în general, de colecistectomie timpurie, de îndată ce pacientul și-a revenit, de preferință în cadrul aceleiași internări în spital. [13]

Drenaj de colectare a fluidelor

  • Colectiile de lichide pancreatice simptomatice cu perete trebuie evaluate pentru o procedura de drenaj.

Dispoziţie

Descărcare

  • Caz ușor + fără boală biliară + fără complicații sistemice + toleranță la eliminare
  • Pacienții pot fi externați atunci când analgezicele orale își controlează durerea

Recunoaște

Complicații

Local

  • Necroza pancreatică
  • Pseudochist pancreatic/abces
  • Tromboza venei porte
  • Sindromul compartimentului abdominal
  • Pseudoaneurismul abdominal
  • Hemoragia intraabdominală

Sistemic

  • Disfuncție cardiacă
  • Insuficiență renală
  • Insuficiență respiratorie
  • Şoc
  • Hipocalcemie (datorită sechestrării grăsimii necrotice)
  • Hiperglicemie
  • Revărsat pleural cu amilază ridicată

Prognoză

APACHE-II

  • Cea mai mare sensibilitate și specificitate în distingerea pancreatitei ușoare de cele severe [14]
  • Poate fi utilizat pentru a estima riscul de mortalitate prin UCI pe baza unui set mai slab de laboratoare în timpul primelor 24 de ore ale pacientului

Indicele de gravitate CT

O extensie a scorului Balthazar cu stratificarea severității pe baza scorului. [15] [16]

  • Gradarea Balthazar a pancreatitei
A = pancreas normal - 0 B = mărirea pancreasului - 1 C = modificări inflamatorii ale pancreasului și ale grăsimii peripancreatice - 2 D = colecție unică de lichid slab definită - 3 E = două sau mai multe colecții de fluide slab definite - 4
  • Necroza pancreatică
nici unul - 0 mai mic decât/egal cu 30% - 2> 30-50% - 4> 50% - 6
  • Scorul maxim care poate fi obținut este de 10.
0-3: ușor 4-6: moderat 7-10: sever