Obezitatea în bolile coronariene: un factor de risc comportamental neadresat

Abstract

tabelul 1

Pierderea în greutate în reabilitarea cardiacă

StudiuN Populația pacientului Modificarea greutății (%) BWL - sau + Comentarii

Ades și colab	74	IMC 27-40	- 6,2 kg (- 7%)	+	BWL (cohortă combinată cu antrenament pe jumătate randomizat până la exerciții calorice ridicate pe jumătate exercițiu CR standard)
Brochu și colab. 26	303	IMC> 25	- 0,5 kg (- 1%)	-	Sfaturi nutriționale oferite
Bader și colab	449	IMC 25-40	- 1,8 kg (- 2%)	-	Consultați individual cu un dietetician înregistrat
Milani și colab. 28	136	Pacienții cu sindrom metabolic IMC mediu = 29	- 1,0 kg (- 1%)	-	Consultați individual cu un dietetician înregistrat
Aggarwal și colab	44	IMC> 25	- 5,5 kg (- 6%)	+	BWL Imediat după reabilitarea cardiacă de faza 2
Pack și colab 29	142	Pacienți consecutivi, fără limite IMC	- 1,3 kg (- 1%)	-	Sfaturi nutriționale oferite
Savage și colab	49	IMC> 25	1,2 kg (1,5%) 5,6 kg (6%)	- +	Participanții au ales să participe la 4 sesiuni săptămânale de 1 oră BWL
Roca-Rodriguez și colab 30	59	Pacienți consecutivi, fără limite IMC	- 1,8 kg (- 2%)	-	Se recomandă o dietă mediteraneană calorică redusă
Minneboo și colab	35	IMC> 30	- 5,8 kg (- 5,6%)	+	Intervenția BWL oferită de entitatea comercială (Weight Watchers)
Khadanga și colab	392	IMC> 25	- 1,0 Kg (1%) - 5,6 kg (5,2%)	- +	Participanții au ales să participe la 4 sesiuni săptămânale de 1 oră BWL

BWL = Pierderea în greutate comportamentală folosind preceptele programului LEARN 12

Studiile care au inclus o intervenție BWL au realizat o pierdere de greutate> 5 kg (4,22-25)

Recomandările privind pierderea în greutate sunt făcute, în esență, pentru toți pacienții obezi cu CHD, în ciuda unor dovezi ale unei relații inverse între supraponderalitatea/obezitatea și mortalitatea numită adesea „paradoxul obezității”. Această relație paradoxală dintre obezitate și rezultatele sănătății a fost observată în studii care utilizează analize retrospective ale diverselor populații, inclusiv pacienți cu CHD, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială și boală a arterelor periferice 14. Explicațiile fiziologice rămân evazive, deși s-au demonstrat asocieri între greutatea corporală mică și o serie de boli cronice, iar aceste cohorte de studiu ar fi putut include indivizi cu boli cronice subclinice. În plus, utilizarea indicelui de masă corporală (IMC) ca măsură a obezității este problematică. Când se utilizează alte măsuri ale compoziției corpului, cum ar fi circumferința taliei, se elimină relația paradoxală dintre IMC și mortalitatea totală 15. Având în vedere beneficiile factorului de risc ale pierderii în greutate și antrenamentelor de exercițiu, puțini ar recomanda împotriva pierderii în greutate la pacienții obezi cu CHD.

Cel puțin două studii au arătat un efect favorabil al pierderii în greutate asupra dezvoltării CHD la indivizii cu risc crescut și asupra prognosticului în populația cu CHD 16,17. Primul este un studiu observațional privind pierderea în greutate intenționată în rândul pacienților recrutați pentru a primi consiliere nutrițională de la un dietetician pentru a susține recomandarea medicală de a pierde în greutate 16. Dintre 1.669 de pacienți, pierderea intenționată în greutate a prezis o incidență mai mică a CHD în decurs de 4 ani. Într-o altă analiză a 377 de participanți CR, a fost studiat efectul pierderii în greutate asupra rezultatului compozit al mortalității totale, infarctului miocardic acut, accidentului vascular cerebral sau internării în spital pentru insuficiență cardiacă congestivă 17. Pacienții care au pierdut 1 kg sau mai mult în RC au avut o rată de 24% a rezultatului compozit, comparativ cu o rată de 37% pentru persoanele care nu au slăbit (P 18 și necesitatea de medicație cardio-preventivă poate fi redusă la minimum 19 .

Când BWL este oferit în CR apare o pierdere semnificativă în greutate și este asociată și cu beneficii importante ale factorului de risc. Din mai multe motive, CR este o setare optimă pentru a furniza o intervenție BWL. Reabilitarea cardiacă este oarecum unică în sensul că participanții s-au angajat deja în componenta necesară pentru exercițiul unui program BWL. De asemenea, profesioniștii CR sunt foarte bine pregătiți în furnizarea de consiliere privind schimbarea comportamentului. Deși se presupune adesea că intervenția BWL trebuie să fie efectuată de un dietetician înregistrat, există dovezi că alți membri ai personalului CR pot dezvolta expertiza necesară 20,21 .

Într-un studiu care a combinat BWL cu un tip de exercițiu numit „exercițiu cu cheltuieli calorice ridicate” care a constat în principal în mers zilnic pe distanțe mai lungi de până la 45 de minute pe zi, s-a realizat o pierdere medie în greutate de 8,2 kg pe parcursul a 6 luni 4 comparativ cu 3,7 kg de pierdere în greutate când a fost prescris programul de exerciții standard (cheltuieli calorice mai mici). Scăderea suplimentară în greutate care a fost rezultatul unui volum mai mare de exerciții și a intervenției BWL a fost asociată cu îmbunătățiri mai mari ale sensibilității la insulină și a altor componente ale sindromului metabolic. Alte studii care utilizează un protocol standard de antrenament pentru exerciții CR oferă dovezi suplimentare că, atunci când BWL este livrat în setarea CR, se realizează 5 până la 6 kg de pierdere în greutate 4, 22-25 (Tabelul 1). În schimb, mai puțin de 2 kg de pierdere în greutate se observă atunci când o intervenție BWL nu este utilizată 26-30. În timp ce demonstrează promisiunea, este încă necesar un studiu suplimentar al dozei optime de exercițiu și cele mai bune metode de livrare a programării BWL în setarea CR. În contextul clinic, am observat că 4-9 sesiuni săptămânale de 1 oră BWL timp de 4 luni, combinate cu exerciții CR, produc un interval de scădere în greutate de 4-8 kg pe o perioadă de 4 luni (nepublicat).

Pe scurt, obezitatea și rezistența la insulină aferentă sunt asociate cu o constelație de factori de risc coronarieni care predispun la progresia CHD. Pierderea în greutate realizată în setarea CR cu BWL și exercițiile fizice are ca rezultat o serie de efecte favorabile asupra factorilor de risc CHD și este asociată cu un prognostic îmbunătățit. Mai mult decât atât, T2DM este prevenit sau pus în remisiune parțială, iar nevoia de medicație cardio-preventivă este minimizată. Prin urmare, programele trebuie să dezvolte alternative la modelul tradițional CR pentru a răspunde în mod specific nevoilor pacienților supraponderali. Având în vedere că gestionarea greutății este o „componentă de bază” definită a CR 8 și că programele BWL pot fi configurate în programele CR utilizând personalul existent, o abordare pasivă a acestei probleme este inacceptabilă.

Mulțumiri

Această lucrare a fost susținută parțial de premiul P20GM103644 al Centrului de Cercetare Biomedică de la Institutul Național de Științe Medicale Generale.