Colecistectomia laparoscopică și tehnici mai noi de îndepărtare a vezicii biliare

Abstract

Obiective:

Pentru a descrie complicațiile chirurgicale asociate cu colecistectomia laparoscopică, efectuate de un singur chirurg pe o perioadă de 8 ani și pentru a discuta despre cum se compară cu metodele mai noi de colecistectomie, cum ar fi chirurgia cu o singură incizie și chirurgia endoscopică transluminală cu orificiu natural.

Metode:

Diagramele a 1000 de pacienți consecutivi care au suferit colecistectomii consecutive au fost revizuite pentru a aduna următoarele informații: vârsta, sexul, procedurile abdominale anterioare, tipul procedurii efectuate (laparoscopic vs deschis, cu sau fără colangiografie), diagnosticul pre și postoperator și complicațiile legate direct la tehnica chirurgicală, cum ar fi leziuni biliare, scurgeri biliare, infecție, leziuni legate de trocar și hernie incizională.

Rezultate:

Abordarea laparoscopică a fost încercată la toți cu excepția unui singur pacient și a avut succes la 94,1% dintre pacienți. Rata de conversie a fost mai mare cu colecistita acută decât cu alte forme de boală a tractului biliar. Colangiografia cu succes a fost realizată la peste 97% dintre pacienți. S-au găsit nouăsprezece complicații direct legate de procedura chirurgicală, inclusiv o leziune a căilor biliare.

Concluzie:

Colecistectomia laparoscopică continuă să ofere un tratament sigur și eficient pentru pacienții cu boală simptomatică a tractului biliar. Deși sunt studiate alte forme de colecistectomie minim invazivă, există puține date care să sugereze vreun beneficiu suplimentar, în afară de o ușoară îmbunătățire a cosmezei. Până când seriile mai mari demonstrează că aceste tehnici au o rată de complicații similară cu cele citate în literatura chirurgicală, colecistectomia laparoscopică tradițională cu 4 porturi ar trebui să rămână standardul de îngrijire.

INTRODUCERE

Colecistectomia este cea mai frecventă procedură chirurgicală intraabdominală efectuată în Statele Unite. Îndepărtarea laparoscopică este acum procedura de alegere atunci când este indicată colecistectomia. Cu toate acestea, tehnici mai noi, mai puțin invazive, cum ar fi chirurgia endoscopică transluminală cu orificiu natural (NOTE) și colecistectomia laparoscopică cu incizie simplă (SILC), sunt în prezent cercetate ca alternative la îndepărtarea laparoscopică tradițională cu 4 porturi. Datele de siguranță și beneficiile definitive ale acestor proceduri mai puțin invazive lipsesc. Acest raport prezintă rezultatele a 1000 colecistectomii consecutive, cu accent pe complicațiile operatorii. Rezultate similare cu cele prezentate în acest raport ar trebui să fie obiectivul oricărei serii mari de pacienți atunci când colecistectomia se efectuează folosind una dintre aceste tehnici mai noi.

METODE

REZULTATE

tabelul 1.

Proceduri abdominale anterioare la pacienții supuși colecistectomiei laparoscopice

Procedură * Nr. Pacienți

Histerectomie abdominală	255
Apendectomie	119
Procedura gastrică	25
Colectomie, parțială	13
Hernie, ventrală/incizională	11
Laparotomia exploratorie	10
Ooforectomie	8
Prostatectomie	6
Rezecția intestinului subțire	5
Histerectomie, vaginală	4
Nefrectomie	4
Repararea anevrismului aortic	3
Splenectomie	2
Cateter de dializă peritoneală	2

masa 2.

Proceduri suplimentare efectuate în timpul colecistectomiei laparoscopice

Procedură Nu. de Pacienti

Biopsie hepatică	37
Hernie: ombilicală	29
Hernie: ventrală	8
Liza aderențelor	4
Ulcer duodenal rep	2
Port implantabil	1
Histerectomie abdominală	1
Ooforectomie	1
Hernie: inghinală	1
Scoateți cateterul PD	1
Thoacostomia tubului toracic	1
Îndepărtați proteza Angelchik	1
Hemoroidectomie	1
Gastrostomie, jejunostomie	1
Cancer de piele prin excizie	1
Fistula colecisto-duodenală rep	1

IOCG pozitiv care prezintă piatră în căile biliare comune distale.

În scopul acestei revizuiri, au fost luate în considerare numai complicațiile considerate a fi direct legate de procedura operativă. Atunci când se compară colecistectomia laparoscopică tradițională cu NOTES sau SILC, complicațiile legate de stările comorbide ale pacientului ar fi mai mult decât probabil similare, indiferent de abordare. Problema principală este dacă aceste noi tehnici vor avea un risc mai mare de complicații direct legate de procedură sau vor îmbunătăți riscul deja scăzut asociat cu LC cu 4 porturi. Prin urmare, complicațiile examinate în această revizuire includ leziuni accidentale ale intestinului sau vasculaturii, leziuni biliare, scurgeri biliare postoperatorii și infecție. Au fost incluse și complicații întârziate, cum ar fi hernia incizională. Scurgerea de bilă în timpul colecistectomiei nu este inclusă, deoarece acest lucru nu a fost notat în mod constant în raportul operator și aproape întotdeauna unele bile, pietre mici sau resturi sunt vărsate în timpul colangiografiei. Irigarea copioasă a fost utilizată la toți pacienții pentru a îndepărta orice sânge, bilă sau pietre din locul operator înainte de îndepărtarea trocarului.

O diferență majoră între colecistectomia laparoscopică cu 4 porturi și omologii săi mai puțin invazivi, NOTES și SILC, este tehnica de intrare în cavitatea peritoneală. În tehnica tradițională cu 4 porturi, accesul la cavitatea peritoneală poate fi realizat utilizând fie o tehnică închisă, fie deschisă. Complicațiile legate de inserția inițială a trocarului includ leziuni vasculare și intestinale, rata de leziune raportată în serii mari de la 0% la 0,23%. 4,7 Marea majoritate a leziunilor legate de inserția trocarului apar cu tehnica acului Veress. Într-o analiză a leziunilor legate de trocar raportate la FDA la mijlocul anilor 1990, au existat 182 leziuni viscerale și 408 leziuni vasculare, toate folosind tehnica închisă. 8 Într-o revizuire realizată de Hasson, care a totalizat aproape 560.000 de proceduri laparoscopice, rata leziunilor pentru tehnica închisă a fost vasculară 0,2%, viscerală 0,1% și tehnica deschisă 0,0% și respectiv 0,1%. 9 Deși extrem de rar, au fost raportate leziuni vasculare majore folosind tehnica deschisă. 10

Complicațiile legate de accesul peritoneal pentru SILC sunt probabil similare cu cele observate cu tehnica cu 4 porturi. La fel ca LC cu 4 porturi, nu există un consens în ceea ce privește metoda ideală pentru a obține acces la cavitatea peritoneală, deoarece seriile raportate utilizează atât tehnici deschise 11,12, cât și închise 13,14. Numărul (12 până la 150) de pacienți din aceste studii este prea mic pentru a evalua incidența complicațiilor vasculare sau intestinale de la inserția acului Veress sau a trocarului. Cu toate acestea, nu există niciun motiv să credem că frecvența acestor complicații ar fi diferită în SILC decât în LC cu 4 porturi, deoarece tehnicile de intrare sunt identice. Când alegeți tehnica pentru a obține acces peritoneal în timpul LC sau SILC, trebuie să ne amintim că leziunea vasculară majoră nu apare niciodată cu colecistectomia deschisă. Folosind doar o tehnică deschisă, rata leziunilor a fost de 0% atât pentru leziunile vasculare cât și pentru cele intestinale din seria personală a autorului.

Variație anatomică: canalul chistic drenează în canalul hepatic drept.