Abcesul pulmonar bacterian

PREZENTARE GENERALĂ: Ce trebuie să știe fiecare practicant

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are un abces pulmonar bacterian? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Prezentare cu febră și tuse productivă

Antecedente de simptome subacute până la cronice (săptămâni până la luni), inclusiv pierderea în greutate, transpirații nocturne, spută putridă, hemoptizie și club

Cele mai frecvente la pacienții cu risc crescut de aspirație și boală parodontală de bază

Cum a dezvoltat pacientul un abces pulmonar bacterian? Care a fost sursa primară din care s-a răspândit infecția?

Un abces pulmonar bacterian este o zonă localizată de supurație a țesutului pulmonar care duce la distrugerea parenchimatoasă. Sursele principale includ:

Aspirarea conținutului orofaringian sau gastric

Răspândirea transdiafragmatică din abcesele subfrenice sau hepatice

Pneumonie cavitativă frecvent de la Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sau Klebsiella pneumoniae

Bacteremia cauzată de abuzul de droguri intravenos (IV) rezultând infarct pulmonar septic

Traumatism din cauza pătrunderii leziunilor toracice

Ce persoane prezintă un risc mai mare de a dezvolta abces pulmonar bacterian?

Riscul de aspirație: antecedente de afectare a conștiinței sau motilitate gastrică

alcoolism, convulsii, droguri ilicite, opiacee, sedative sau anestezie

disfuncție bulbară sau esofagiană

Imunosupresie: Infecția se poate prezenta în distribuția multilobară, predominând organismele aerobe.

HIV, diabet zaharat, utilizarea cronică a corticosteroizilor, chimioterapie

Boală pulmonară preexistentă: boală pulmonară structurală de bază

boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), astm, bronșiectazie

Obstrucție: mecanisme de apărare locale afectate

carcinom bronhogen, pneumonie post-obstructivă

Atenție: există și alte boli care pot imita abcesul pulmonar bacterian:

Boală granulomatoasă netuberculoasă

Infarct pulmonar cu cavitație

Chisturi pulmonare sau bulle infectate

Ce studii de laborator ar trebui să comandați și ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Rezultate compatibile cu diagnosticul

Celulele albe din sânge (WBC) periferice cu diferențial pot dezvălui leucocitoză cu deplasare la stânga.

Pata de gram de spută care prezintă multe organisme bacteriene diferite este în concordanță cu diagnosticul.

Rezultate care confirmă diagnosticul

Sunt preferate probele necontaminate ale căilor respiratorii inferioare. Acestea pot fi obținute prin drenaj chirurgical, spălare bronhoalveolară, bronhoscopie cu fibre optice cu perii de protecție, biopsie transbronșică sau aspirare cu ac ghidată CT

Culturile expectorate de spută confirmă diagnosticul. Cu toate acestea, acestea nu sunt fiabile în diagnosticarea abceselor pulmonare anaerobe, deoarece cavitatea bucală este larg colonizată cu anaerobi și poate duce la rezultate fals pozitive

Hemoculturile confirmă diagnosticul.

Ce studii imagistice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de abces pulmonar bacterian?

CXR: consolidare în distribuție segmentară sau lobară cu cavitație centrală și nivel de fluid de aer

CT: leziune de formă neregulată, cu pereți groși; diferențiază leziunile cavitare de o masă obstructivă; localizează locația, care este adesea segmente posterioare ale lobilor superiori sau segmente superioare ale lobilor inferiori (locații dependente când pacientul este în decubit dorsal)

Ecografie: utilă pentru abcese localizate periferic sau în interiorul consolidării pulmonare; relevă leziune rotunjită, hipoecogenă cu marginea exterioară; Cavitația este marcată de semne hiperecogene nedependente din interfața gaz-țesut.

Ce serviciu sau servicii de consultare ar fi de ajutor pentru stabilirea diagnosticului și pentru asistarea tratamentului?

Dacă decideți că pacientul are un abces pulmonar bacterian, ce terapii ar trebui să inițiați imediat?

Terapiile care ar trebui inițiate imediat includ:

Pulmonar pentru bronhoscopie pentru a obține specimen de diagnostic

Chirurgie cardiotoracică sau radiologie intervențională pentru un posibil drenaj

Boli infecțioase pentru diagnosticare, selecție antimicrobiană și urmărirea pacientului

Principiile cheie ale terapiei includ:

Antibiotice: Majoritatea abceselor pulmonare bacteriene sunt tratate empiric pe o durată de 4-8 săptămâni și, de obicei, până la rezolvarea leziunii pe CXR sau la prezența unei leziuni mici și stabile

Drenaj: Drenajul percutanat sau chirurgical poate fi efectuat atât pentru măsuri diagnostice, cât și terapeutice.

Rezecție chirurgicală: Aceasta se efectuează rar, dar este indicată atunci când managementul medical eșuează. Procedura implică de obicei lobectomia sau pneumonectomia.

1. Agenți antiinfecțioși

Dacă nu sunt sigur ce agent patogen cauzează infecția, ce antiinfecțios ar trebui să comand?

Terapia antimicrobiană empirică (Tabelul I):

Clindamicină + a doua sau a treia generație cefalosporină

Ampicilină-sulbactam sau amoxicilină-clavulantă

Penicilină G + Metronidazol: Acest lucru nu trebuie administrat pacienților cu organisme rezistente la mai multe medicamente.

Carbapeneme: Acest lucru este preferat pentru pacienții cu organisme rezistente la mai multe medicamente suspectate (cei cu antecedente de tratament anterior cu antibiotice cu spectru larg, colonizare cunoscută cu organisme rezistente sau la care se suspectează o infecție dobândită în spital).

Tabelul I.

Organism Antibiotic Dose Alternative

Gram pozitiv	Clindamicina	600mg IV q6-8h	Penicilină G 2 milioane de unități IV trimestrial
Gram pozitiv + Gram negativ	Clindamicină + cefalosporină de generația a 2-a sau a 3-a (de exemplu, Cefoxitină sau Ceftriaxonă, Ceftazidimă)	600mg IV q6-8h	Beta-lactamă/inhibitor de beta-lactamază ampicilină/sulbactam 1,5 până la 3g IV q6h piperacilină/tazobactam 3,25g IV q6h ticarcilină/clavulanat 3 până la 6g IV q6h
Organisme rezistente la mai multe medicamente	Imipenem/cilastatină Meropenem	0,5-1g IV q6-8h1g IV q8h	Ertapenem 1g IV q24h * nu trebuie utilizat în cazuri suspecte de P. aeruginosa sau Acinetobacter spp.
MRSA	Vancomicină	15-20mg/kg IV q 8-12h	Linezolid 600mg PO/IV q12h

2. Alte modalități terapeutice cheie.

Fizioterapia toracică pentru mobilizarea și drenarea secrețiilor sunt utile.

Ce complicații ar putea apărea ca o consecință a abcesului pulmonar bacterian?

Ce ar trebui să spuneți familiei despre prognosticul pacientului?

90-95% se vindecă cu un management medical adecvat.

Factorii de risc pentru un rezultat slab includ cavitate mare (> 6 cm), simptome prelungite (> 8 săptămâni), bătrânețe, imunosupresie, pneumonie necrozantă, obstrucție bronșică, infecție bacteriană aerobă (în special Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae și Staphylococcus aureus).

Morbiditatea include hemoragie masivă, sepsis, fistulă bronhopleurală, ruperea în cavitatea pleurală, deversarea de material purulent în alt plămân și malnutriție.

Mortalitatea este de 15-20% dacă nu se administrează nici o terapie.

Cum contractezi un abces pulmonar bacterian și cât de frecventă este această boală?

Cei mai comuni factori predispozanți includ sexul masculin, vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani, istoricul fumatului și alcoolismul.

Incidența în populația generală este necunoscută. În cadrul populației spitalizate, este neobișnuit, reprezentând 4-5 cazuri la 10.000 de internări în spital.

Modul de răspândire este aspirația florei orofaringiene sau a conținutului gastric.

Abcesul pulmonar ca manifestare primară a unei zoonoze bacteriene nu a fost identificat sau bine descris în literatura de specialitate.

Ce agenți patogeni sunt responsabili de această boală?

Infecții anaerobe și aerobice anaerobe sau mixte prezente cu simptome subacute până la cronice (săptămâni până la luni) de febră, transpirații, tuse producătoare de spută mirositoare și cu gust neplăcut și pierderea în greutate.

Pacienții imunocompromiși tind să prezinte infecții aerobe, spre deosebire de infecțiile anaerobe.

Abcesele pulmonare datorate Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) sunt rare, dar prezente într-un mod mai fulminant și letal, apar adesea la adulți sau copii tineri, anterior sănătoși.

Bacteriile anaerobe includ speciile Peptostreptococcus, speciile Actinomyces, speciile Prevotella (fostă Bacteroides melaninogenicus), speciile Veillonella și speciile Fusobacterium.

Bacteriile aerobe includ Streptococcus spp., Inclusiv S.mitis și S. milleri, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp.

Cum provoacă acești agenți patogeni un abces pulmonar bacterian?

Abcesul pulmonar bacterian este de obicei o infecție polimicrobiană cu predominanță anaerobă. Eveniment incitant este aspirarea sau translocarea bacteriilor orofaringiene sau gastrice. Aceste bacterii distrug segmente de lob prin infecție severă, ducând la afectarea alimentării microvasculare, ducând la necroză tisulară și supurație. Cavitația parenchimului pulmonar și formarea sputei putrezi tind să apară la 8-14 zile după evenimentul incitant.

Ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez și să gestionez un abces pulmonar bacterian?

Istoricul include febră, tuse productivă, hemoptizie, dureri toracice pleuritice, transpirații, dispnee, oboseală și scădere în greutate, sau pacientul poate fi asimptomatic.

Examenul fizic include:

febră mai mare de 38 ° C

constatări clinice de consolidare a auscultării plămânilor, incluzând scăderea sunetelor respirației, sunete ale respirației bronșice, crăpături inspiratorii grosiere

clubbing cu abces cronic

Cum poate fi prevenit un abces pulmonar bacterian?

Precauții privind aspirația la pacienții cu risc crescut, inclusiv creșterea patului mai mare de 30 °

Bună igienă dentară

CARE ESTE Dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Gudiol, F, Manresa, F, Pallares, R. „Clindamicină vs Penicilină pentru infecții pulmonare anaerobe. Rata mare de eșecuri ale penicilinei asociate cu bacteroides melaninogenicus rezistente la penicilină ”. Arch Internal Med. vol. 150. 1990. p. 2525-9. (Treizeci și șapte de pacienți cu pneumonie necrozantă (N = 10) sau abces pulmonar (N = 27) prezentând în Barcelona, Spania în perioada 1984-1987 au fost randomizați pentru a primi versuri de clindamicină penicilină. Terapia inițială a fost clindamicina 600 mg IV q6h sau PCN G 2 milioane de unități IV q4h timp de cel puțin 8 zile până când s-au observat îmbunătățiri clinice și radiografice. Grupurile au primit apoi antibioticul oral pentru a finaliza un curs de 4 săptămâni (Clindamicină 300 mg PO q6h sau PCN V 759mg PO q6h). Opt din 18 pacienți randomizați la grupul cu penicilină nu a reușit tratamentul în comparație cu doar 1 din 19 pacienți din grupul cu clindamicină. În plus, grupul a izolat un total de 47 de anaerobi diferiți prin aspirare transtoracică sau probe de protecție bronhoscopică. Zece dintre aceste izolate au fost rezistente la penicilină, inclusiv 9 bacteroizi Aceste descoperiri sugerează că bacteroizii rezistenți la penicilină sunt constatări frecvente în infecțiile pulmonare anaerobe, iar Clindamicina ar trebui să fie medicamentul preferat sau terapie empirică.)

Allewelt, M, Schuler, P, Bolcskei, PL. „Ampicilină + sulbactam vs. clindamicină ± cefalosporină pentru tratamentul pneumoniei de aspirație și a abcesului pulmonar primar”. Clin Microbiol Infect. vol. 10. 2004. p. 163-70. (Un studiu multicentric din Germania a demonstrat eficacitate și toleranță echivalente în tratamentul pneumoniei prin aspirație, inclusiv abcese pulmonare primare cu ampicilină + sulbactam sau clindamicină +/- cefalosporină la 70 de pacienți tratați între 1995 și 1998. O cefalosporină a doua sau a treia generație a fost combinată cu clindamicină în cazuri cu implicare gram-negativă cunoscută din cauza lipsei de activitate a clindamicinei în versete organisme gram negative.)

Ott, SR, Alleweit, M, Lorenz, J. „Moxifloxacin vs ampicilină/sulbactam în pneumonia de aspirație și abcesul pulmonar primar”. Infecţie. vol. 36. 2008. pp. 23-30. (Acesta este un alt studiu multicentric din Germania care demonstrează o eficacitate echivalentă în obținerea răspunsului clinic și a toleranței în tratamentul pneumoniei de aspirație și a abceselor pulmonare primare la 48 de pacienți tratați în fiecare grup în perioada 2001-2005. dozare.)

Wang, JL, Chen, KT, Fang, CT, Hsueh, PR, Yang, PC, Chang, SC. „Schimbarea bacteriologiei abcesului pulmonar dobândit de comunitatea adultă în Taiwan: comparativ cu anaerobii”. Clin Infect Dis. vol. 40. 2005. p. 915-22. (Aceasta este o analiză a 90 de cazuri de abces pulmonar dobândit în comunitate, prezentată în Taiwan în perioada 1996-2003, a relevat Klebsiella pneumoniae ca fiind cel mai frecvent agent patogen, reprezentând 21% din cazuri. Diabetul zaharat a fost cel mai semnificativ factor de risc pentru dezvoltarea abcesului pulmonar secundar Acest studiu a identificat, de asemenea, rezistența crescândă la penicilină și clindamicină în rândul Streptococcus milleri (acum cunoscut sub numele de Strep anginosus) și anaerobi. Pe baza acestor rezultate, grupul recomandă adăugarea unui inhibitor beta-lactamic/beta-lactamazic sau a unui al doilea sau al treilea generarea de cefalosporină la terapia empirică cu clindamicină sau metronidazol.)

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.